(LAG-Spécial) Analyse de l'Institut C.D. Howe : La province compte plus de médecins de famille par habitant que la plupart des autres provinces et, au cours des deux dernières décennies, a investi des milliards $ dans des réformes du système de santé et mis sur pied des centaines d’équipes de soins interdisciplinaires.

 

Pourtant, aujourd’hui, 26 % des Québécois n’ont pas de médecin de famille régulier – le taux le plus élevé au pays, exception faite de l’Île-du-Prince-Édouard. Près des trois quarts des Québécois déclarent avoir des difficultés à obtenir des rendez-vous le jour même ou le lendemain, ainsi que des soins en dehors des heures d’ouverture. Les urgences sont débordées.

 

Il ne s’agit pas d’un problème de ressources, mais d’un échec de conception dont toutes les provinces peuvent tirer des leçons importantes. Mon récent commentaire pour l’Institut C.D. Howe démontre qu’au cours des 20 dernières années, le Québec a conçu et géré les soins primaires de façon centralisée – une approche qui n’a pas permis d’améliorer l’accès aux soins à long terme, malgré quelques gains temporaires.

 

Trop rigide et uniforme

En 2002, la province a introduit les «groupes de médecine familiale» comme modèle organisationnel unique, malgré de grandes disparités entre Montréal, les régions rurales et les collectivités du Nord. Par la suite, elle a déterminé les lieux d’exercice des médecins au moyen de plans régionaux de dotation en personnel médical. Les activités médicales spécifiques supposaient alors que les fonctionnaires connaissaient la répartition optimale du temps entre les milieux hospitaliers et communautaires.

 

La Loi 10, adoptée en 2015, laissait entendre que la manière la plus efficace de fournir des biens et des services était une gestion hiérarchique et verticale. Par la suite, les Lois 20, 83 et 2 ont accru la contrainte exercée sur les prestataires de soins par le biais de quotas, de sanctions et de restrictions de pratique, dans la croyance erronée que des règles centralisées pouvaient modifier efficacement des comportements professionnels complexes. Les objectifs d'inscription considèrent la taille des cabinets médicaux comme des variables administratives plutôt que comme des réalités cliniques façonnées par les besoins des patients. Le résultat? Un système rigide et uniforme, inadapté à la diversité des communautés, insensible aux besoins locaux et peu attrayant pour les nouveaux médecins de famille.

 

Besoin de plus d’autonomie

Les pays les plus performants font l'inverse. Les Pays-Bas et l'Allemagne fixent des objectifs généraux et un financement centralisé, puis accordent aux équipes locales l'autonomie nécessaire pour concevoir la prestation des services. Ils mesurent les résultats – taux d'accès, satisfaction des patients, résultats de santé – et non les processus. Cela garantit la responsabilisation et favorise l'innovation adaptée aux besoins de la communauté. La crise d’accès aux soins au Québec n’est pas liée à une pénurie de médecins, mais plutôt à la façon dont ils sont utilisés. Les médecins de famille québécois passent 35 % de leur temps à l’hôpital, comparativement à seulement 20 % à l’échelle nationale.

 

Les quarts de travail obligatoires de 12 heures par semaine à l’hôpital éloignent les jeunes médecins des soins primaires qui permettent justement aux patients d’éviter les hospitalisations. Les quotas régionaux de dotation en personnel, bien qu’ils redistribuent efficacement les médecins vers les régions mal desservies, créent des pénuries urbaines artificielles et incitent les diplômés en médecine à se spécialiser ou à pratiquer en cabinet privé, qui ne sont pas soumis à de telles restrictions.

 

Le Québec compte plus d’équipes interdisciplinaires de soins primaires que toute autre province. Cependant, les médecins et les autres professionnels de la santé peinent à collaborer au sein de ces équipes. Le problème réside dans le paiement à l’acte, qui régit encore les deux tiers de la rémunération des médecins. Lorsque les médecins ne sont payés que pour les services qu’ils dispensent personnellement, ils sont peu incités à déléguer des tâches à leurs collègues, comme les infirmières praticiennes spécialisées ou les pharmaciens.

 

Des soins véritablement axés sur le travail d’équipe exigent une réforme du système de rémunération. Des paiements flexibles par patient, modulables selon la complexité du cas, la charge de morbidité chronique et les frais administratifs, permettraient de mieux aligner les incitatifs sur les soins complets et d’encourager une véritable collaboration.

 

Le projet de loi 2, la plus récente intervention centralisée, vise à réformer les modèles de paiement, mais ses objectifs rigides et ses sanctions financières risquent d’aggraver l’accès aux soins. Suite à une forte opposition des deux ordres médicaux de la province, le projet de loi a été suspendu et ses dispositions les plus coercitives ont été abrogées ou modifiées. L’affectation forcée de 1,5 million de patients a été remplacée par des incitatifs volontaires pour 500 000 patients, tandis qu’un nouveau ministre de la Santé négocie une entente salariale révisée. La leçon est claire : on ne peut pas imposer de meilleurs soins primaires. (N.D.L.R. Le gouvernement a obtenu une entente avec les médecins de famille, la FMOQ et négocie toujours avec les spécialistes)

 

Le Québec a besoin de trois changements fondamentaux. Premièrement, il devrait séparer la planification des opérations. Laissons la province fixer les objectifs et les paramètres de financement; laissons les équipes locales concevoir la prestation des services. Deuxièmement, il devrait remplacer le paiement à l’acte par des paiements mixtes qui récompensent le travail d’équipe et les soins complets. Troisièmement, il devrait réduire les services hospitaliers obligatoires et les règles rigides en matière de dotation en personnel afin de permettre aux médecins de prodiguer des soins primaires.

 

Ces trois changements exigeraient de repenser des hypothèses établies de longue date. Mais les ajustements successifs ont échoué depuis 20 ans. Former davantage de médecins ou augmenter les salaires ne réparera pas un système défaillant ; cela ne fera que l’alourdir. Les deux décennies de bonnes intentions et de piètres résultats au Québec offrent une leçon claire : sans une réforme structurelle qui renforce les équipes locales et aligne la rémunération sur les résultats, l’accès aux soins continuera de se détériorer, quel que soit le nombre de médecins formés. L’Ontario poursuit actuellement d’ambitieuses réformes des soins primaires, notamment la répartition régionale et les soins en équipe. L’Alberta restructure son système de santé. Ces deux provinces risquent de reproduire les erreurs du Québec en centralisant excessivement la conception des soins.

 

Le Québec possède des cliniciens de calibre international et les ressources nécessaires pour réussir. Il lui faut un système qui permette à ses professionnels d’exercer efficacement leur métier.

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Tingting Zhang est analyste des politiques à l’Institut C.D. Howe. Largement considéré comme le groupe de réflexion le plus influent du Canada, l’Institut est une source de renseignements politiques fiables, qui se distingue par des recherches non partisanes, fondées sur des données probantes et soumises à un examen définitif par des experts.